9月5日下午,莒南县人民政府新闻办公室召开2025年医保基金监管工作新闻发布会,介绍莒南县医保基金管理突出问题专项整治工作情况,并回答记者提问。
发布人
滕敦建 县医疗保障局党组书记、局长
韩宝山 县医疗保障局党组成员、副局长
庄 涛 县医保中心主任
今年以来,县医保局党组始终站稳人民立场,扛牢政治责任,严守基金安全底线,扎实推动医保基金管理突出问题专项整治向纵深发展,让医保政策红利惠及更多参保群众。
一、严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为
一是聚焦重点、靶向发力。充分运用智能监控、专项检查、交叉检查、日常检查等方式,多维度对医保基金使用全流程监管。累计审核DRG、智能监控事中审核、生育前180天放射检查、药品追溯码、药品限支付疗程、慢病超常量购药、职工慢特病人员使用医保基金、“五同”住院、职工居民冲顶消费、冒用死亡人员信息进行医保结算及儿科类职工医保门诊报销等疑点数据11类31批次,审核疑点数据28.90万条,拒付医保基金152.24万元。为持续提升医保基金智能监管水平,莒南县医保局积极申请国家智能监管试点,今年7月份,莒南县人民医院被国家医保局批准成为全市唯一一个智能监管试点单位。
二是强化监管、高压推进。配合省飞检、市交叉检查、“百日行动”专项检查县内定点医疗机构17家,定点零售药店20家,累计追回违规违约使用医保基金104万元,行政处罚22.02万元,行政处罚较2024年全年多14.28万元,监管压力传导更加清晰。定点医药机构通过自查自纠主动退回违规使用医保基金416.82万元,较2024年全年多退回332.39万元。
三是完善制度、健全机制。制定下发《关于印发莒南县参保患者住院规范化管理制度(试行)的通知》《关于进一步规范职工普通门诊报销相关工作的通知》,将事后监管关口前移,“四不两直”夜查定点医疗机构16家,严厉打击低标准入院及违规出借医保资质等行为,规范定点医疗机构诊疗行为和参保群众实名制就医;严格落实医保支付资格管理机制,暂停莒南荣军康复中心8名相关人员医保医师资格;对全县249家定点零售药店开展执业药师履职专项检查,实行分级分类管理,解除医保服务协议25家、暂停医保服务协议4家。
二、坚决整治医保基金使用监督管理不力及损害群众利益行为
一是深化医保支付方式改革。大力推动DRG2.0版分组方案落地,用好特例单议机制和预付金等制度,通过优化医疗资源分配、规范诊疗行为、控制医疗费用增长,提升医保基金使用效益。2025年1至7月,共进行DRG付费8.14万人次,付费2.57亿元,住院费用较去年同期下降64元,减轻群众负担521万元,切实让人民群众感受到医保政策红利。特别是今年,县医保局深入推动按病组(DRG)付费特病单议事项改革,通过实施“1121”工作法,即以精准保障民生为中心,创新医保、卫健、医院三方会商机制,融合首席医保医师、医保数据工作组2支队伍,打造特病单议“莒南好例”样板,持续提升“特例单议”改革效能。今年以来,全县申请DRG支付下特例单议病例219例,审核通过143例,通过率65.29%,向定点医疗机构“单议”支付214.65万元,得到市医保局充分肯定。
二是强化药品耗材集采管理。每月向医疗机构通报药品耗材集采进度,督导医疗机构按序时进度采购,协调配送企业保障集采药品供应,确保集采政策落实到位。今年1至7月份,累计开展药品耗材集采6777.67万元,集采金额较去年同期增加1326.63万元,参保群众用到更加优质便宜的医保药品,切实减轻人民群众就医负担。
三是全力解决参保群众诉求。县医保局把解决群众诉求作为提升医保工作的有力抓手,扎实实施“一二三四”工程,即抓牢“以人民为中心”一条主线、强化“完善体系、分类施策”二项举措、健全“高位推动、闭环管理、协同办公”三大机制、推动“群众诉求办理与医保政策宣传、医保干部进基层、我陪群众走流程、评先树优考核”四个深度融合,推动医保工作提质增效。2025年上半年,县医保局办理热线工单178件,较同期下降24.89%;特别是4至6月份,办理工单80件,较同期下降33.33%,诉求解决率、诉求响应率、群众满意率均为100%,真正用数据体现了人民群众对医保工作的满意和认可。
三、全力配合纪检监察机关查处不正之风和腐败行为
由县医保局牵头,成立莒南县医保基金管理突出问题专项整治工作专班,制定专项整治工作方案,专班各成员单位结合工作职责和任务分工,强化协同配合,形成监管合力。县人民检察院深化办案效果,承办市人民检察院指定管辖穆某某等6人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得医保诈骗类案件,有力震慑欺诈骗保行为。县公安局坚持以打促治,深化源头治理,深挖背后隐藏的“产业链”“潜规则”“关系网”,配合市公安局核查的涉及医保基金管理线索9条。县财政局制定《医保基金管理突出问题自查自纠事项清单》,常态化开展自查自纠,形成问题整改台账,制定整改措施,确保问题整改清仓见底。县卫健局加强卫保联动,协同医保部门核查诊疗不规范问题线索9起;开展医疗质量专项检查,22件涉嫌重复检查检验、违规收费问题移交医保部门处理;组织21家公立医疗机构召开医保DRG政策专题培训会,围绕医保政策和临床路径管理等方面培训170余人。县市场监管局全面开展全县药品经营环节“清源”行动,重点查处非法购销药品、购销医保回流药、销售过期和假劣药品等违法违规行为,立案查处药品违法案件14起。县税务局构建“监测-治理-解纷”闭环,提升医保费征管质效,通过探索分类管理机制,建立“数据穿透+场景施策”分类治理模式,遏制欠费增长势头。同时,全力构建行行、行纪、行刑衔接机制,县医保局向县纪委监委移送线索2个,向县卫健局移送线索3批次、县市场监管局2批次、县税务局2批次,接办县纪委监委移送线索2批次、县卫健局1批次,在全县范围内形成打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为的高压态势。
下一步,我们将在县委、县政府的坚强领导下,紧紧围绕目标任务,稳中求进、加压奋进,奋力推动全县医保工作再上新台阶、再作新贡献!
答记者问
01近年来医保基金智能监管是国家重点推进的工作,我们县在落实这项工作时,具体采取了哪些创新举措?目前又取得了哪些初步的成效?
韩宝山(县医疗保障局党组成员、副局长):
传统的医保基金监管检查主要是现场检查,依靠医保专家查阅病历和相关档案资料的手段,往往只能发现浮于表面的和短期的违规问题,检查效果并不理想,可以说传统的基金监管方式已难以适应数字化、智能化治理的要求,医保基金智能监管逐渐成为推进医保精细化管理、防范基金风险、构建可持续医疗保障体系的重要抓手。我局一直高度重视智能监管这项工作,采取了系列措施,并取得了一定的成效。
一是我们搭建了医保智能监控事前提醒系统,将该系统接入在全县各医保定点医药机构开方平台,通过系统对医生开方行为进行智能监测提醒,达到规范医务人员开方的效果。2025年以来,系统调用事前提醒预警接口342.81万次,分析就诊239.83万次,提示违规5.15万次,提示警告8.39万次,遵从3.1万次,遵从金额通俗的说也就是避免医保基金违规支出235.66万元。
二是我们依托上级大数据模型开展智能化监管,精准打击违规行为。今年以来,我们主要对DRG、智能监控事中审核、生育前180天放射检查、药品追溯码重码、药品限支付疗程、慢病超常量购药、职工慢特病人员违规使用医保基金、“五同”住院、职工居民冲顶消费、冒用死亡人员信息进行医保结算及儿科类职工医保门诊报销等疑点数据11类31批次28.90万条。
三是我们抢抓机遇积极争取成功入选国家智能监管试点。今年7月,莒南县人民医院成功入选全国医保基金智能监管改革试点单位,这是全市唯一一家入选的定点医疗机构。国家医保局此次试点重点推进智能监管“两库”规则应用,通过打造“试验田”和自查自纠“标杆”机构,实现监管关口前移,从源头减少医保基金违规行为。此次成功入选全国试点,既是对我县基金监管工作的充分肯定,更是对未来工作的有力鞭策。我们将以此为契机,深化智能监管体系建设,持续提升监管效能,为全国医保基金智能监管贡献莒南智慧。
02对于监管中发现的违法违规使用医保基金行为,请问医保部门主要采取了哪些处理措施来确保基金安全?
韩宝山(县医疗保障局党组成员、副局长):
县医保局始终坚持问题导向、依法分类处置违法违规问题,对欺诈骗保违法犯罪行为严厉打击、重点整治,对一般违法违规问题,以规范为主要目的,综合运用协议处理与行政处罚,持续推进问题整改。
具体来说,对定点机构违法违规行为,由医保行政部门责令改正、约谈有关负责人、责令退回、罚款;拒不改正或者造成严重后果的,暂停相关责任部门一定期限的涉及医疗保障基金使用的医药服务直至由医保经办机构解除服务协议。
对个人违法违规行为,由医疗保障行政部门责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。
对工作人员违法违规行为,由医疗保障行政部门责令改正、责令退回、罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
此外,涉嫌违反其他法律法规规定或纪检监察、党员纪律的,还将移送相关部门进一步查处。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
最后我想重点介绍一下今年我们医疗保障行政部门的一项新规定,那就是医保支付资格管理,简单来说就是对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”的管理制度。
这项制度的适用对象为定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员,包括医院医疗、护理、技术等卫生专业技术人员及医保结算审核人员,还有定点零售药店的主要负责人。
记分规则主要采取动态记分管理,根据违法违规行为严重程度记分,较轻记1-3分,较重记4-6分,严重记7-9分,最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
资格处罚主要是按年度为周期,一个自然年度内记分达9分,暂停医保支付资格1-6个月,暂停期内除急救、抢救外的医保费用不予结算;记分达12分,终止医保支付资格,终止期内医保费用不予结算。累计记满12分,终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分,终止之日起3年内不得再次登记备案。
这个制度最大的亮点就是将监管延伸至具体责任人,突出精准性,让违规者付出代价,能有效遏制医保基金滥用现象。同时还能有效促使定点医药机构建立内部管理制度,加强人员管理,进而提升医保基金使用的规范性。
03请问,今年我县医保局在优化便民服务、提升群众获得感方面,重点推出了哪些创新举措?取得了怎样的成效?
庄涛(县医保中心主任):
为更好地方便参保群众,县医保局不断推进“高效办成一件事”落实和27项医保经办政务服务事项“市域通办”。关于“高效办成一件事”,县医保局先后联合卫健、民政、乡村振兴、教体等部门,推动“新生儿出生一件事”“企业退休一件事”“个人身后一件事”“就医费用报销一件事”等多个服务事项“协同办”。截至目前,累计办理“高效办成一件事”3280余件。关于27项医保经办政务服务事项“市域通办”,其中13项实现即时办结,14项推实现送办结。2025年以来,县医保局通过“市域通办”即时办结跨县域事项34人次,推送办结409人次,真正做到让“医保数据多跑路、参保群众不跑腿”。